ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МУЖСКОГО ЗДОРОВЬЯ
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МУЖСКОГО ЗДОРОВЬЯ >    Глава 12 >    ПОЧЕМУ АНАЛИЗЫ ВЫЗЫВАЮТ СТОЛЬКО ЖАЛОБ

   ПОЧЕМУ АНАЛИЗЫ ВЫЗЫВАЮТ СТОЛЬКО ЖАЛОБ

 
   Легко понять, почему обыватели воспринимают результаты анализов с такой серьезностью. Во-первых, анализы выполняются  с  помощью  дорогой  и
сложной аппаратуры, а большинство американцев глубоко убеждены, что  информация, получаемая с помощью развитых технологий, обязана  заслуживать
внимания и доверия. Вовторых, действия врача всегда окружены  некой  таинственностью, а потому неискушенному человеку трудно угадать,  что  они
на самом деле означают; распечатку же расшифровать несложно. Разве высокий уровень сахара не указывает на диабет?  Разве  ЭКГ  не  обнаруживает
сердечные заболевания? А ответ на оба вопроса таков: иногда да, а иногда
и нет! Ни один анализ не в состоянии ответить на  все  вопросы.  Рентген
желудка не расскажет нам всего того, что следовало бы знать о нем.  Анализ мочи может вскрыть кое-что, свидетельствующее о  заболевании  почек,
но можно и через больные почки выделять нормальную мочу.
   И все же, несмотря на естественные ограничения возможностей  и  злоупотребление ими, анализы имеют важное значение. Я объясню вам, что  следует знать о наиболее распространенных анализах.
   Полный подсчет кровяных телец. Такой  анализ  предполагает  измерение
очень многих параметров, но машина управляется с ними с такой легкостью,
что никто уже не заказывает простой подсчет гемоглобина или  лейкоцитов.
Фактически электронные счетчики компонентов крови заметно продвинули нас
вперед. В прежние времена при подсчете компонентов крови лаборант сидел,
уткнувшись в микроскоп, и считал кровяные тельца чуть ли на пальцах. Машина же не только экономит время и трудозатраты - она делает эту  работу
намного точнее.
   Подсчет охватывает все форменные (т.е. видимые) элементы крови.  Сюда
входят красные кровяные тельца (эритроциты),  с  полдюжины  типов  белых
кровяных телец (лейкоциты), тромбоциты и редкий случай в США, но  источник большого беспокойства, если они обнаруживаются - различные  тела-паразиты.
   Эритроциты переносят из легких к тканям кислород, в обмен забирая  из
них двуокись углерода и возвращая ее в легкие. У мужчин обычно  насчитывается около 5 млн эритроцитов в 1 мм3 крови (от 4,5 до 5,7 млн).  Подсчет учитывает также гемоглобин - протеин в эритроцитах, переносящий  газы. Нормой для мужчин считается 14-17 г на 100  мл.  Еще  один  параметр
подсчета - гематокрит - точно подсчитанный объем эритроцитов  в  определенном объеме крови (41-50%).
   Может создаться впечатление, что подсчет эритроцитов,  гемоглобина  и
гематокрита замеряет одну и ту же величину, но на самом деле знание этих
трех параметров позволяет в дальнейшем проводить  определенные  расчеты.
Например, деление гематокрита на количество эритроцитов дает фактический
объем одной клетки. Некоторые болезни, например, недостаточность железа,
приводят к образованию ненормально  маленьких  эритроцитов;  недостаточность витамина В2, напротив, к слишком большим их размерам. Поэтому фактический корпускулярный объем - очень полезный параметр.
   Когда количество эритроцитов, а значит, и гемоглобина в крови  падает
ниже нормы, возникает анемия (малокровие). Термин "анемия", с моей точки
зрения, скорее описывает результат лабораторного анализа, чем служит диагнозом. Анемию может спровоцировать добрая сотня различных расстройств,
и обязанность врача - найти именно то, которое приводит  к  ней  каждого
отдельного больного. Некоторые случаи анемии являются врожденными, неизлечимыми и иногда безвредными, другие могут указывать на наличие серьезных заболеваний, таких, как раковые опухоли. Анемия никогда не возникает
из-за стресса или переутомления, кроме того, в США она почти никогда  не
бывает следствием плохого питания.
   Анемия - это нездоровое состояние, но такова же  и  ее  противоположность, полицитемия (увеличение числа эритроцитов). Слишком большое число
эритроцитов понижает активность крови и способствует образованию  сгустков (тромбов). Полицитемия возникает при  нескольких  нераспространенных
заболеваниях крови, а также в условиях, когда ткани не  получают  достаточного количества кислорода (проживание на  большой  высоте,  например,
или тяжелое заболевание легких или сердца). Но гораздо  чаще  гематокрит
порядка, скажем, 54, характеризует злостного курильщика.
   Лейкоциты участвуют в иммунных реакциях. В крови обычно  присутствует
не менее полудюжины разновидностей этих клеток, в  том  числе  моноциты,
нейтрофилы, эозинофилы и т.д. Количество  лейкоцитов  должно  составлять
4-10 тыс. на мл. Во время инфекции этот показатель может удваиваться или
даже утраиваться, но иногда и падает до 3 тыс. на мл - значит, либо  инфекция подавила производство лейкоцитов костным мозгом, либо они  собрались в очаге инфицирования, вследствие чего снизилась их концентрация  в
кровотоке.  Низкий  уровень  лейкоцитов  обнаруживается   при   иммунных
расстройствах или при нарушении функции костного мозга (где они  образуются) из-за инфекции, злокачественных образований или действия лекарств.
   Некоторые врачи убеждены в том, что высокий уровень лейкоцитов указывает на бактериальную инфекцию, а низкий - на вирусную.  Это  не  совсем
так. Уровень лейкоцитов представляет для меня интерес лишь в том случае,
если я не уверен, есть ли инфекция вообще. Ненормальный уровень  у  очевидного инфекционного больного ничего не доказывает и  не  помогает  при
лечении.
   Лейкоцитарная формула крови. Хотя машины в большинстве случаев  работают лучше человека, подсчет разных типов лейкоцитов  все  еще  остается
уделом лаборантов, считающих их под микроскопом. В  большинстве  случаев
это дублирующаяся информация, но иногда полезно знать разность между количеством клеток различного типа. Слишком большое количество эозинофилов
четко свидетельствует о сильной аллергической реакции  или  паразитарной
инфекции. Если количество лейкоцитов нормальное, но среди них преобладают молодые (незрелые) клетки, значит, организм пытается бороться  с  инфекцией. Когда лаборант замечает нетипичные  лимфоциты,  то  у  пациента
скорее всего инфекционный мононуклеоз. Еще раз повторю, что врачу следует больше полагаться на свою голову, чем на лабораторный  анализ.  Мононуклеоз, как правило, приводит к образованию большого  количества  нетипичных лимфоцитов, но то же самое происходит и при некоторых других  вирусных инфекциях.
   Таким образом, разность в количестве типов лейкоцитов, которая и  называется лейкоцитарной формулой крови, может служить намеком на  наличие
различных заболеваний, но крайне редко помогает поставить  четкий  диагноз.
   Почему не нужно делать анализы без достаточных оснований. 20 лет  назад, когда я был штатным врачом клиники, к нам  обратился  юноша  с  небольшой травмой. Хотя это и не требовалось, его  лечащий  врач  назначил
несколько анализов крови, включая полный подсчет кровяных телец. Все результаты были нормальными, за  исключением  последнего,  который  привел
всех в ужас. Согласно подсчету, у молодого человека была  лейкемия  (рак
крови).
   Примитивные клетки костного мозга, генерирующие красные и белые  кровяные тельца, обычно не циркулируют в кровотоке. При лейкемии они делятся в необычайном количестве и потому  часто  попадают  в  кровоток,  что
обычно и обнаруживается лаборантом, определяющим  лейкоцитарную  формулу
крови под микроскопом. Лейкемические клетки могут появляться в крови  за
месяцы или даже годы до того, как человек почувствует  себя  больным.  А
тот молодой человек прекрасно себя чувствовал.
   Вы думаете, ему повезло, что мы обнаружили у него лейкемию так  рано?
Отнюдь! Для лечения некоторых форм лейкемии есть эффективные  лекарства,
но для его формы лечения не было. Естественно, никому не хотелось  сообщать ему такую новость: ни его  врачу,  ни  заведующему  отделением,  ни
главному врачу клиники. Помучившись, они все же сообщили пациенту, что в
его анализе крови выявилось "некое отклонение", и дали направление в гематологическую клинику. Что произошло с тем парнем в дальнейшем,  я  так
никогда и не узнал.
   Тромбоциты - это небольшие фрагменты  клеток,  которые  собираются  у
мест повреждения кровеносных сосудов для того, чтобы инициировать  образование сгустка (свертывание крови). Поскольку связанные с тромбами  заболевания не являются распространенными,  анализатор  обычно  игнорирует
тромбоциты, если только не запрограммировать его специально для их подсчета. При определении лейкоцитарной формулы крови лаборант просматривает
слайд и пишет комментарий к нему - как правило, это стандартная формулировка "тромбоциты в адекватном количестве".
   Липиды крови: Триглицериды; низкая и высокая  плотность  холестерина.
Анализ липидов (наиболее полезный анализ крови для  здорового  человека)
предсказывает предрасположенность человека к атеросклерозу  и  его  последствиям.
   Триглицериды - медицинское название жиров. У - каждого из нас в крови
циркулирует определенное количество жира,  уровень  которого  возрастает
после еды, поэтому прежде, чем сдавать кровь, не следует есть с  вечера.
20 лет назад при уровне триглицеридов от 150 до 175 мг на 100 см3 считалось, что пациент подвержен большому риску. В  отличие  от  холестерина,
норма которого была уменьшена, по отношению к триглицеридам врачи  проявили куда больший либерализм, и теперь мы не беспокоимся, пока  их  уровень не достигнет 250 мг.
   Мнения в медицине постоянно меняются. 20 лет назад при выяснении риска атеросклероза Триглицериды считались не менее важными,  чем  холестерин, но сегодня врачи не настолько убеждены в этом. Подтверждение сомнениям дали некоторые исследования, хотя результаты были не настолько всеобъемлющими, как для холестерина. Но, хотя ни врачи, ни писатели-популяризаторы не тратят больших усилий на обвинение триглицеридов, вам  лучше
поддерживать их уровень не выше 100. Достижение низкого уровня триглицеридов проще, чем снижение холестерина. Это достигается за счет  диеты  с
низким содержанием жиров. Большинство мужчин с высоким уровнем триглицеридов страдают избытком веса и должны постоянно бороться с этим.
   Холестерин представляет собой тот материал, который откладывается  на
стенках кровеносных сосудов при атеросклерозе. Холестерин  содержится  в
животных (а не растительных) тканях, но ваш организм  тоже  вырабатывает
его как необходимый ингредиент для синтезирования  кортизона  и  половых
гормонов. Пищевой холестерин играет менее значительную роль при атеросклерозе, чем ваш собственный, поэтому  диетические  изменения  не  сильно
влияют на уровень холестерина в крови. В связи с этим сдавать  кровь  на
холестерин не обязательно на пустой желудок. Врач должен назначить такой
анализ при вашем первом посещении. Если уровень  превышает  норму  (т.е.
выше 200 - см. гл. 2), то повторять анализ следует примерно через каждые
5 лет.
   Низкая и высокая плотность холестерина. Если вы уже читали что-нибудь
о холестерине, то, наверное, знаете о разных  его  типах:  высокоплотный
липопротеиновый холестерин - "хороший" (HDL), и низкоплотный липопротеиновый - "плохой" (LDL). В пограничных состояниях измерение уровня подтипов может помочь в выборе лечения. Например, если общий уровень холестерина 220 (не очень хорошо), но HDL высок, дела не так уж плохи: ваш риск
в отношении атеросклероза примерно равен риску при общем уровне 200. Однако как только общий уровень станет ниже 180, уровень составляющих  перестанет играть какую-либо роль, а риск резко снизится.
   Глюкоза (сахар в крови). В норме уровень глюкозы находится в пределах
от 60 до 100 мг на 100 см3 крови (сданной натощак).  Небольшое  снижение
(чуть меньше 60), вероятно, не имеет большого значения. "Натощак" в данном случае означает, что перед анализом пациент не ел в течение 8 часов,
но даже через несколько дней голодания глюкоза крови остается  в  норме,
поскольку данный уровень необходим для питания тканей. В отсутствие пищи
организм начинает расщеплять мышечную ткань и жир для получения  из  них
глюкозы. После еды уровень глюкозы умеренно повышается, но в  течение  3
часов должен возвращаться к норме.
   Гормон, называемый инсулином, позволяет глюкозе переходить  из  крови
непосредственно в клетки. Когда инсулина слишком мало,  ткани  с  трудом
захватывают глюкозу из крови, в результате чего ее уровень в крови после
еды повышается сильнее и возвращается к норме гораздо позже, чем в  нормальных условиях. При диабете "голодная" глюкоза оказывается выше  нормы
(к счастью, мозг и сердце не требуют для нормальной работы обязательного
наличия инсулина и продолжают нормально питаться даже при тяжелом диабете). При диабете средней степени нет никаких особых  симптомов,  но  при
повышении сахара в крови почки усиленно стараются избавиться от излишка,
и больной замечает, что мочится больше обычного. Если почки здоровы, сахар не появляется в моче до тех пор, пока его уровень в крови не  превысит 200 мг. Усиленное мочеиспускание требует приема дополнительной  жидкости, поэтому у больного усиливается чувство жажды, и он  больше  пьет.
Ткани, не получая из крови достаточное количество глюкозы, начинают  голодать, поэтому больной теряет в весе.
   Диагностируемый и передиагностируемый диабет. Будучи  наиболее  распространенным гормональным заболеванием, диабет поражает от 1 до 2% населения, при этом риск возрастает с возрастом. При наличии симптомов  стабилизация состояния легка. Наличие в одном анализе глюкозы с уровнем выше 200, сопровождаемое чувством жажды, усиленным мочеиспусканием и потерей веса - условия, достаточные для постановки диагноза.
   Дело обстоит сложнее, если пациент хорошо себя  чувствует  (т.е.  при
отсутствии симптомов). Врачи часто забывают о том, что нельзя диагностировать серьезное заболевание на  основании  единственного  лабораторного
анализа в отсутствие других доказательств (что я и подразумеваю под "передиагностированием"). Диагноз "диабет" у человека, не имеющего  симптомов, требует по меньшей мере двух анализов "голодной" глюкозы, превышающих уровень 140. Если глюкоза не достигает этого уровня, но в обоих случаях превышает 110, врач должен назначить так называемый анализ на  "сахарную кривую" (переносимость глюкозы). Придя в лабораторию утром  натощак, пациент выпивает раствор, содержащий 75 г глюкозы, после чего лаборант в течение 2 часов берет у него кровь  с  получасовыми  интервалами.
Если по прошествии 2 часов (и по крайней мере хотя бы в одной более ранней пробе) глюкоза остается на уровне 200 и выше - можно диагностировать
диабет.
   Любой уровень ниже 200, но выше нормы,  свидетельствует  о  нарушении
толерантности к глюкозе. Это не средняя степень диабета, и не ранний диабет и не пограничное с диабетом состояние, а зловещий диагноз, угнетающий многих пациентов. Три четверти людей с  нарушением  толерантности  к
глюкозе никогда не заболевают диабетом, но почти каждый из них  страдает
избыточным весом, увеличивающим риск и диабета, и некоторых других заболеваний. Лечение нарушения толерантности к глюкозе заключается в  сбросе
лишнего веса: потеря 4-8 кг зачастую возвращает уровень сахара в крови к
норме.
   Использование данных об уровне сахара в крови. Этот анализ  назначают
для контроля результатов лечения диабета. Поскольку диабет может  возникать без симптомов, разумно включать его в периодические  медосмотры,  и
врачи часто так и делают. Однако почти каждый взрослый,  больной  диабетом, страдает излишним весом. Разумеется, полные  мужчины  должны  избавиться от излишков. Когда у них развивается диабет,  наилучшим  лечением
являются не лекарства или инсулин, но именно сбрасывание  лишнего  веса,
поэтому назначение анализа не изменит способа лечения.